厦门门诊医保怎么报销？如何计算医保能报销的费用？

　　厦门门诊费用报销指南

　　一、申请条件

　　医保经办机构按规定支付参保人员提交的非即时结算的医疗费用。

　　二、申报材料

　　1.医院收费票据

　　说明：

　　①医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续；

　　②还需提供与医疗票据姓名一致的社保卡或市民卡信息；若为新生儿医疗费用，医疗费用票据姓名为父亲或母亲姓名后加“之子”或“之女”的，还需提供出生医学证明；

　　③医院收费票据需盖有医院收费专用章；

　　④因涉及待遇发放，窗口受理时，请提供参保人本人或代理人有银联标志的储蓄卡；网上申报的，请提供上传参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡信息。 尽量避免使用规模相对较小的银行所发的银联卡，已经确认无法使用的有中信、民生、浦发、汇丰、渣打、华夏、平安等银行。另因银行二类卡转账金额限制为1万元，请尽量使用一类卡。

　　⑤若医疗机构非全国联网或全省联网医院（可在“厦门医疗保障”公众号中查询），另需提供医院医保定点证明；

　　⑥商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件及理赔决定书，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销；

　　⑦报销新生儿医疗费用时，发票姓名有误或不规范（既不是参保新生儿姓名，也不是父母亲姓名后加“之子”或“之女”），须到医疗机构更改，并在修改处加盖医院公章，对应收费清单、出院记录须同时更改；

　　2.门急诊费用清单

　　说明：

　　①门诊医疗费明细清单，清单金额需与收费票据金额一致。

　　②商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的理赔费用计算清单，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

　　3.处方底方或门诊病历

　　说明：

　　①因涉及待遇发放，窗口受理时，请提供参保人本人或代理人有银联标志的储蓄卡；网上申报的，请提供上传参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡信息。尽量避免使用规模相对较小的银行所发的银联卡，已经确认无法使用的有中信、民生、浦发、汇丰、渣打、华夏、平安等银行。另因银行二类卡转账金额限制为1万元，请尽量使用一类卡。

　　②若为学生假期、实习期医疗费用报销，需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件；

　　③若为新生儿出生起医疗费用报销，需于新生儿出生三个月内办理参保登记申报，申报后次月到帐的，缴费次月中旬查询到账后方可申请办理。发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”，并提供出生证明复印件一份；新生儿发生费用所在科室为“产科”，提供母亲的出院小结或记录（复印件1份）。

　　④若为无法确定第三人，或虽能确定第三人但法院执行困难（法院证明）者，于窗口填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》后，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理先行支付报销；

　　⑤若为交通伤害事故，还需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的材料复印件一份；

　　⑥医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续，请确认缴费是否到账，可拨打12333热线查询缴费到账情况。

　　4.费用报销申请表（点击下载示例表）

　　三、办理流程

　　（一）在线申报

　　入口：“厦门医疗保障”小程序（点此进入）

　　操作步骤：①登录；②点击首页下方“服务”菜单栏；③选择“我要办”栏目下的“医疗费用报销”

　　（二）线下窗口办理

　　1.受理

　　办理人：窗口经办人员 办理时限：当场

　　审查标准：根据申请事项的实施规程和法律法规，对申请材料进行形式审查，提出受理意见，包括：审查申请材料是否齐全、是否符合法定形式；审查申请主体是否适格

　　办理结果：对申请事项依法不属于本行政机关职权范围的，应当即作出不予受理的决定，并告知申请人向有关行政机关申请；申请材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正；申请材料不齐全或不符合法定形式的，应在规定时限内一次性告知申请人需要补正的全部内容；申请事项属于本行政机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照本行政机关要求全部补正申请材料的，应当受理申请，出具受理通知书。

　　2.审查

　　办理人：审核人员 办理时限：8工作日

　　审查标准：根据申请事项的实施规程和法律法规，对申请材料进行实质内容审查，审查该申请是否符合法定权限和办理条件

　　办理结果：a） 根据相关文件要求对申领人提供材料要求进行审核，对符合规定要求的进行医疗费用明细录入并审核确定医保支付范围费用； b） 对不符合规定要求的，不予登记并电话通知申领人； c） 对申请材料不齐全或者不符合法定（规范）形式的，告知其需补齐的材料及规范。

　　3.决定

　　办理人：审批人员 办理时限：3工作日

　　审查标准：参保人是否符合申领条件、参保人所以提供的申领材料的完整性和真实性、待遇发放的准确性。

　　办理结果：通过审批，发放待遇

　　现场办理流程图

　　四、窗口办理

　　厦门市医保经办窗口（点此查询办公时间及地址）

　　五、收费情况

　　不收费

　　六、承诺时限

　　受理后11个工作日

　　如何计算医保能报销的费用？医保报销的计算方法：

　　医保报销费用=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例

　　答：比如说，老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类费用9000元，乙类费用7000元，医药费总计16000元。假设乙类费用的自付比例为20%，老王参加的厦门市城乡居民医保的报销比例为80%，起付线为300元。

　　根据医保报销费用的计算公式，可知老王住院可以报销的费用为

　　报销费用：［（9000+7000-7000×20%）-300］×80%=11440元

　　也就是说，医保能给老张报销的费用是11440元，老王需要自付的医药费，就是医药费减去医保报销费用，即支付费用为16000-11440=4560元。

　　详见→厦门市医保报销比例

　　厦门市医保药品目录（甲类药品+乙类药品）

　　相关概念

　　1.报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。

　　2.起付线：起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。

　　3.封顶线：封顶线是医保基金的最高支付限额。即参保人在一个年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于参保人来说还有大病保险继续进行赔付；同时参保人可以通过参加企业补充医疗保险、商业健康险等办法解决。